3.1　乡镇卫生院发展历程

许多研究者依据不同时期乡镇卫生院发展特征与国家政策功能导向，把乡镇卫生院的发展历程分为不同阶段，黄玉珊[13]等根据我国历史发展的阶段，结合国家卫生政策的历史特征，把我国乡镇卫生院的发展历程分为国民经济恢复调整期、“文化大革命”时期、经济转型期、改革初期、改革中期、新农合实施时期六个阶段；也有人将其分为新中国成立初期、改革开放期、医疗体制改革期。

笔者认为，乡镇卫生院在不同历史时期都有明显的特征，根据乡镇卫生院在我国医疗卫生体系中的地位、功能定位与发挥，以及卫生人才队伍的建设情况，可以把我国乡镇卫生院的发展历程分为四个时期，即萌发期、成长期、挫折期、复苏期。

3.1.1　萌发期

新中国成立初期，我国农村基层医疗卫生体系基本处于空白状态，政府利用卫生政策的调配功能与利益分配功能，规划和配置当时十分有限的医疗卫生资源，经过短短的三年，我国三级卫生服务体系基本形成，整体上较好地解决了全体国民的医疗公平性问题。在功能定位方面，卫生部《关于进一步整顿和加强农村基层卫生组织问题的通知》（1963年）提出“勤俭办事业、民主办事业”的原则，重视疾病的预防工作，提高防治病工作的质量与效率；在投入方面，这个时期我国卫生事业费用占国家财政支出比例达到了40.74%，高投入也收到了高回报；在公社卫生院与村卫生所的经费筹措方面，文件明确提出了国家财政要进行适当补助；在医疗机构属性方面，国家卫生部发布的《关于加强人民公社卫生工作的几点意见》（1954年4月）确认卫生院是“人民公社举办的集体卫生福利事业”，不应当成企业或副业，不应自负盈亏，更不要上缴利润，是集医疗、预防保健为一体的农村综合性卫生机构。

在卫生人才队伍建设上，卫生部制定《卫生部关于加强人民公社卫生工作的几点意见》（1959年），对当时公社与生产大队的医疗卫生机构做了明确的规定，文件指出“公社设立卫生院，编制以8～15人为宜；生产大队设立卫生所，编制以3～5人为宜”；卫生部的《关于把卫生工作重点放到农村的报告》（1965年）指出我国卫生工作重点放在农村，组织城市卫生人员到农村去，为农村培养卫生人员，建立健全农村卫生基层组织，有步骤地解决农村医药卫生问题。

3.1.2　成长期

“文化大革命”时期，国家政府机关的行政管理职责几乎不能正常履行，卫生行政管理部门出台政策较少，但国家在医疗卫生事业上的投入仍然不可思议地增加了27.63%，这在一定程度上促进了农村基层卫生服务的发展；农村“县—乡—村”三级卫生服务网络得以正常运转，卫生资源的利用效率和产生的社会效益是任何一个国家都不能比的。

在卫生人才队伍建设上，乡镇医疗卫生机构与卫生专业技术人员数量仍保持上升趋势，并通过各种途径培训了将近500万名农村“赤脚医生”[80]，“赤脚医生”是具有鲜明中国特色的农村基层医疗卫生技术人员，这样在很短的时间内，以很低的卫生资源投入，建立起了一支扎根农村的稳定的医疗卫生队伍，取得了巨大的成就，迅速扑灭了小儿麻痹与天花等烈性传染病与流行病，保障了农民的身体健康[81]，同时提高了人均寿命、降低了婴幼儿死亡率，基本解决了世界上人口最多国家的医疗卫生问题，WTO和世界银行对此给予了极高的评价——“发展中国家解决卫生经费不足的唯一典范”和“最少投入获得最大健康收益——中国模式”。

3.1.3　挫折期

改革开放时期，随着农村“包产到户”分配政策的实行，农村集体经济体制彻底瓦解，以集体经济为生存基础的村卫生室失去了生存基础，农村三级卫生服务网络彻底被打破。我国卫生管理部门提出了“运用经济手段管理卫生事业”，把卫生工作推向了市场，把经济收入作为衡量机构管理效率的价值判断标准，实行各种形式的承包责任制，同时鼓励多层次、多形式、多渠道办医，不同主体举办的各个医疗卫生单位进入激烈的竞争阶段。功能定位与服务方式的改变，使得卫生资源根本不能发挥最大效率，反而进一步加剧了卫生资源配置不合理的程度，对有限的卫生资源造成了极大的浪费。这个时期的卫生体制内部的矛盾，以及卫生服务提供与人民群众卫生需求的矛盾已经接近激化，严重影响了人民群众的身体健康，影响了人民群众的生活水平与生命质量。

在卫生服务功能方面，乡镇卫生院的运行机制发生了改变，功能定位也相应地发生了改变，原来的基本服务项目与服务内容随之改变，基层的公共卫生与卫生保健因效益低下而呈现无人问津的状态，乡镇卫生院开始把医疗服务作为主要业务，追逐经济效益。在运行机制上，在没有政府投入的情况下，乡镇卫生院为了生存加入了激烈的医疗服务竞争行列，经济收入成了生存竞争的主要目标，乡镇卫生院与私人承包的村卫生室以及县医院在业务上相互配合、在技术上相互指导与培训的情况不复存在，三者甚至形成了相互竞争的关系。

在卫生人才队伍方面，乡镇卫生院既比不上村卫生室与农民联系的紧密程度，也不具备县级医院人力、物力与财力的资源优势，业务范围内服务内容既没有自身特色，也没有较强的竞争力，业务收入开始下降，甚至生存都成问题，高水平的卫生技术人员开始流失，业务骨干纷纷调离，卫生人才队伍已是溃不成军。

3.1.4　复苏期

党和政府意识到了现有卫生体制与医疗卫生机构经营管理模式的弊端，先后颁布系列政策，开始规范医疗卫生体系的运行机制，鼓励各卫生机构以较低的价格为人民群众提供较优质的服务，满足人民群众对卫生服务的需求；同时，为了保证卫生体系正常运转，进行了系列配套制度改革，特别是针对农村基层卫生服务颁布了系列政策，涉及医疗卫生体系的各个方面。

在功能定位与职责方面，明确界定了国家医疗卫生体系中各级机构的功能定位与职责分工。《关于进一步规范和积极稳妥地推行乡（镇）村卫生组织一体化管理的几点意见》（1999年）提出了国家在这一时期改革的目标主要是“加强农村三级医疗预防保健网建设，理顺乡镇卫生院与村卫生室的关系，充分发挥乡村两级医疗卫生机构的功能与职责，强化乡镇卫生院经营管理，提高乡镇卫生院医疗卫生专业技术人员的专业技术水平与职业素质”，从体系结构上、工作机制上、卫生人力资源以及经营管理上都提出明确的改革要求。

在资源配置方面，《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》（2003年）与《关于进一步做好新型农村合作医疗试点工作指导意见》（2004年）强调卫生事业的公益性，重在改善民生，要求政府加大投入力度，政府应该注重加强农村卫生机构的基础设施建设，应该重新规划区域卫生机构；将乡镇卫生院的管理体制与运行机制作为改革的重要内容，明确了乡镇卫生院事业性单位的身份，其所从事的服务项目与业务范围具有重要的社会公益性。《中西部地区二级以上医疗卫生机构对口支援乡镇卫生院项目管理方案》（2009年）则强调一定范围内的医疗卫生资源的合理配置问题，协调城市卫生资源过度集中造成的相对过剩与农村基层卫生资源严重短缺之间的矛盾，采取一定的措施来统筹城乡卫生资源，通过医疗卫生体系内部的调整与整合，在本区域内最大限度地利用有限的卫生资源，特别是提高乡镇卫生院的卫生服务水平。

在卫生人才队伍方面，实行乡村执业医师注册和在岗培训制度化等，《特别执业医师法》从法律层面对行医进行了规范，积极提高农村卫生服务队伍技术水平。在《关于加强乡村医生队伍建设的意见》（2010年）中提出了要对乡村医生队伍进行规范管理，提高乡村医生的执业能力与专业技术水平，从而提高乡村医生的卫生服务水平，满足广大农民的卫生服务需求，保证农民能够得到便利的、可信赖的农村基本卫生服务；加大提供公共卫生服务的力度，保证不同地区的农民能够平等地享受到已有的公共卫生服务，保障农民享受基本公共卫生服务的合法权益。《关于开展农村订单定向医学生免费培养工作的实施意见》（2010年）等则为了进一步加强农村卫生技术人才的培养，加强农村卫生专业队伍的建设，要求各省市卫生行政管理部门与高等医学院校联合为农村地区培养卫生技术人才。

不同历史时期，不同的卫生政策发挥了导向功能与资源调配功能，对我国农村卫生体系的建设与发展都起到了一定的作用，但任何政策与措施都不能摆脱历史的局限性，四个历史时期的卫生政策都有其不足之处，甚至违背了卫生事业发展的规律，在一定程度上造成卫生事业发展史的小逆转。首先是卫生人才队伍建设与人才培养，人才培养需要与人才服务内容紧密结合，遵循卫生事业发展规律与人才培养的教育规律，避免人才培养的同质化，提高人才的社会适应能力；其次是人才培养是在卫生服务体系内的培养，遵循教育中的“学以致用”原则，如果脱离了卫生服务体系，人才培养也就成了纸上谈兵；最后是人才队伍建设需要良好的政策环境，如果没有政策引领，没有制度作为保障，没有资源的投入，人才队伍也无法建立。