第二节 妊娠期高血压疾病的命名与分类

随着医学科学的发展与进步，人类对妊娠期高血压疾病的认识日趋深入，其命名不断更新，分类日渐细化。

妊娠期高血压疾病的命名经历了最初的癫痫（17世纪初）—子痫（17世纪中）—妊娠毒血症（18～19世纪初）—妊娠期高血压综合征（20世纪）—妊娠期高血压疾病（20～21世纪初）。随着循证医学发展，其分类亦数度变迁，日渐细化。

长期以来，我国对该疾病的命名与分类，基本参考发达国家的研究结果。20世纪50年代，我国以参考苏联文献为主。20世纪80年代以后，随着改革开放，伴随着我国与世界各国的学术交流渐渐频繁，以参考欧美及世界围产医学较发达国家的研究结果为主。20世纪后期至今，全球基本统一命名该病为妊娠期高血压疾病。

目前妊娠期高血压疾病的分类方法有两种：两大类（七小类）法和四分类法。

（一）两大类（七小类）法

该分类法可见于2021年昆士兰临床指南《高血压与妊娠》、2018年国际妊娠高血压研究学会（International Society for the Study of Hypertension in Pregnancy, ISSHP）《妊娠期高血压疾病：ISSHP分类、诊断和管理建议》等。该分类法将妊娠期高血压疾病分为妊娠20周前发生的高血压和20周后发生的高血压两大类，上述两大类又细分为七小类，本文以2021年昆士兰临床指南为代表阐述该分类：

1.妊娠20周前发生的高血压

（1）慢性高血压（chronic hypertension occurring in pregnancy）（原发性或继发性）：

指妊娠前或妊娠20周前即出现收缩压≥140mmHg和／或舒张压≥90mmHg。经过降压治疗、血压控制良好的女性也属于此类。此类高血压包括：无继发原因的原发性高血压、继发性高血压。继发原因可能为：肾实质疾病（如肾小球肾炎、反流性肾病和成人多囊肾病），肾动脉狭窄，肾脏受累的系统性疾病（如糖尿病、系统性红斑狼疮等），内分泌性疾病（如嗜铬细胞瘤、库欣综合征、原发性醛固酮增多症、甲状腺功能亢进或甲状腺功能减退和肢端肥大症），主动脉缩窄，阻塞性睡眠呼吸暂停，药物或补充剂（如口服避孕药、非甾体抗炎药、皮质类固醇、可卡因、兴奋剂、抗精神病药物）。此类患者如在妊娠20周检出血压升高，如果产后12周血压仍未恢复正常，方可做出诊断。

（2）白大衣高血压（white coat hypertension, WCH）：

该类高血压的特征是在诊室环境出现收缩压≥140mmHg和／或舒张压≥90mmHg，其他时间血压正常。通常是在使用24小时动态血压监测或经过适当验证的设备进行家庭血压监测来诊断。虽然白大衣高血压患者血压并非持续性升高，但却不能将其视为完全良性。Johnson等研究表明，白大衣高血压在妊娠女性中发生率约为32%，其发展为子痫前期的风险增加（RR = 2.36，95%CI 1.16-4.78），与正常血压相比，白大衣高血压的围产期和孕期结局更差。

（3）隐匿性高血压（masked hypertension, MH）：

此类患者以诊室血压正常，但在其他时间收缩压≥140mmHg和／或舒张压≥90mmHg为特征，因此常常需要通过24小时动态血压监测或使用适当验证设备的家庭血压监测来诊断。Salazar等随访高危孕妇，发现隐匿性高血压发生率（92/312）高于白大衣高血压（14/61），隐匿性高血压是一种妊娠期常见的高危疾病，相较于正常血压或血压控制良好的患者，更容易引起不良妊娠结局（图1-2-1）。

2.妊娠20周之后出现的高血压

（1）短暂性妊娠高血压（transient gestational hypertension, TGH）：

此类患者多在妊娠中期和晚期出现短暂性血压升高，一般可能在诊室被检测到，但在反复读数后稳定下来。一项包括1 417妊娠期高血压疾病患者的回顾性分析显示：41%的患者出现短暂性妊娠期高血压；20%的此类患者此次妊娠过程中发展成为妊娠期高血压，19%发展为子痫前期。因此，短暂性妊娠高血压在妊娠中较为常见，亦有一定风险病情发生进展，需要密切监测。

（2）妊娠期高血压（gestational hypertension）：

妊娠20周前血压正常、20周后首次出现高血压，收缩压≥140mmHg和／或舒张压≥90mmHg，血压升高至少数小时间隔后仍重复出现；无子痫前期的临床特征；血压于产后12周内恢复正常。

（3）子痫前期（pre-eclampsia）：

子痫前期是一种以高血压和单脏器或多脏器系统受累的综合征，在产后12周血压恢复正常。此类患者妊娠20周后出现收缩压≥140mmHg和／或舒张压≥90mmHg，伴有下列任意一个或多个脏器系统受累：

1）肾脏：

血肌酐≥90mmol/L，或尿蛋白／肌酐比值≥30mg/mmol，或少尿（≤80ml/4h或500ml/24h）。

2）血液系统：

血小板低于100 × 109/L，或溶血（如血液中发现破裂血细胞或红细胞碎片），或胆红素、乳酸脱氢酶升高，结合珠蛋白降低，或出现弥散性血管内凝血。

3）肝脏损害：

新出现的转氨酶升高（> 40IU/L），伴或不伴上腹部或右上腹疼痛。

4）神经系统：

头痛，或持续性视觉障碍（视光、暗点、皮质盲、视网膜血管痉挛），或反射亢进伴持续阵挛，或惊厥（子痫），或脑卒中。

5）肺：

肺水肿。

6）子宫－胎盘：

胎儿生长受限（fetal growth restriction, FGR），或可疑胎儿损伤，或异常脐动脉多普勒波形分析，或死胎死产。

溶血肝功能异常血小板减少综合征（hemolysis，elevated liver function and low platelet count syndrome, HELLP syndrome）是指在妊娠期高血压疾病的基础上，出现溶血、肝酶升高和血小板计数下降，其中，血小板减少与肝酶升高较为常见，而溶血较少见。2021年昆士兰临床指南指出，HELLP综合征实际上是子痫前期而并非妊娠期高血压疾病的一种严重类型。

（4）慢性高血压伴发子痫前期：

是指慢性高血压孕妇妊娠20周前无蛋白尿，妊娠20周后出现血压进一步升高等子痫前期的任何1项表现。此类患者虽有慢性高血压，但病情进展发生在妊娠20周后，故划入妊娠20周后发生的高血压分类中。

（二）四分类法

以美国妇产科医师协会（The American College of Obstetricians and Gynecologists, ACOG）、加拿大妇产科医师协会（Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada, SOGC）、英国国家卫生与临床优化研究所（national institute of health and care excellence, NICE）等指南为代表，对妊娠期高血压疾病采用四分类法，我国在制订指南时，也参考了该分类法。本节以美国妇产科医师协会指南203号、222号为代表详述四分类法：

1.妊娠期高血压

妊娠20周后首次出现高血压，收缩压≥140mmHg和／或舒张压≥90mmHg；尿蛋白检测阴性；血压于产后12周内恢复正常。美国妇产科医师协会指南强调血压升高应至少经过2次以上复测，间隔时间4小时以上。当收缩压≥160mmHg和／或舒张压≥110mmHg，间隔数分钟后测定仍高于此标准则为重度妊娠期高血压。妊娠20周后出现的高血压且无蛋白尿时，首先考虑妊娠期高血压，但也应该考虑到可能是子痫前期的首发症状。研究发现高达50%的妊娠高血压妇女会逐渐出现蛋白尿或其他终末器官功能障碍，最终发展为子痫前期，尤其是在妊娠32周前即发生高血压时，这种疾病进展更可能发生。在许多患者的临床表现中，妊娠期高血压与子痫前期并非一种疾病不同的发展阶段。David的研究也指出，妊娠期高血压与子痫前期在远期心血管疾病发生的风险也类似。因此发现血压升高后需要密切关注其他脏器功能状况，防止漏诊、误诊子痫前期。

当收缩压≥160mmHg和／或舒张压≥110mmHg，间隔数分钟后复测仍高于此标准则为重度妊娠期高血压，重度妊娠期高血压仅需要间隔数分钟重复测定血压即可作出诊断，无须等待4小时复诊。若这种高血压急性发作并持续> 15分钟，则为持续性重度高血压，也称为高血压急症。重度妊娠期高血压或高血压急症一旦出现，可能导致母儿不良妊娠结局出现，应按照严重子痫前期原则处理，立即给予降压等治疗。

2.子痫前期－子痫

（1）子痫前期：

妊娠20周后孕妇出现收缩压≥140mmHg和／或舒张压≥90mmHg，血压测量2次以上，间隔时间> 4小时，伴有下列任意一项：尿蛋白定量≥0.3g/24h，或尿蛋白／肌酐比值≥0.3，或随机尿蛋白≥（++）（无条件进行蛋白定量时的检查方法）；无蛋白尿但伴有以下任何一种器官或系统受累：血小板计数< 100 × 109/L；肾功能受损（血肌酐浓度> 1.1mg/dl或无肾脏基础病变时血肌酐浓度增高2倍以上）；肝功能受损（血清肝酶浓度增高2倍以上）；肺水肿；新发头痛对药物无反应，不能通过其他诊断或视觉症状来解释。

当子痫前期孕妇病情进一步进展，出现以下任一表现时为重度子痫前期（severe preeclampsia）或有严重特征的子痫前期（preeclampsia with severe features）：

1）血压持续升高不可控制：收缩压≥160mmHg和／或舒张压≥110mmHg；

2）血小板计数< 100 × 109/L；

3）血清肝酶浓度增高2倍以上或持续性、药物治疗无效的右上腹部、上腹部疼痛；

4）血肌酐浓度> 1.1mg/dl或无肾脏基础病变时血肌酐浓度增高2倍以上；

5）肺水肿；

6）新发头痛对药物无反应，不能通过其他诊断或视觉症状来解释；

7）视觉障碍。

与2021年昆士兰临床指南类似，在2020年ACOG实践指南222号中，HELLP综合征亦被纳入子痫前期。HELLP综合征对母儿危害极大，大部分HELLP综合征发生在晚期妊娠阶段，90%患者发生右上腹疼痛及不适感，50%有恶心、呕吐等消化道症状，当出现上述典型表现配合实验室诊断结果时，做出准确诊断一般并不困难。但数据显示，约30%的病例在产后首次出现症状、体征或病情发生进展，约15%患者缺乏典型表现，甚至可能没有高血压、蛋白尿等表现，此类不典型HELLP综合征容易漏诊、误诊，应引起临床医生的重视。

根据子痫前期发病时间不同，可将子痫前期分为早发与迟发子痫前期（early-onset/late-onset preeclampsia），时间节点以妊娠34周为界。早发子痫前期预示着高风险的母儿结局不良以及更严重的远期并发症可能。

（2）子痫（eclampsia）：

子痫是妊娠期高血压疾病的抽搐表现，是该病较严重的表现之一。子痫是指在没有其他病因如癫痫、脑动脉缺血和梗死、颅内出血或药物使用的情况下，新发的强直阵挛、局灶性或多灶性癫痫发作。子痫可能发生在分娩前、分娩期间或分娩后。

78%～83%的子痫病例出现严重和持续性枕或额叶头痛、视物模糊、畏光和精神状态改变等脑刺激的先兆，但子痫也可能在没有任何预兆或症状的情况下发作，20%～38%的子痫患者在抽搐发作前并无子痫前期的表现，妊娠期高血压也可以直接发生子痫。因此，认为子痫前期－重度子痫前期－子痫是疾病发展的不同阶段的观念并不适应于所有临床病例，笔者认为子痫属于妊娠期高血压疾病中独立于子痫前期的一种类型似乎更为贴切。

3.慢性高血压

妊娠前或妊娠20周前即出现收缩压≥140mmHg和／或舒张压≥90mmHg。

4.慢性高血压伴发子痫前期

慢性高血压孕妇妊娠20周前无蛋白尿，妊娠20周后出现子痫前期任意一项或一项以上表现。尿蛋白定量≥0.3g/24h或随机尿蛋白≥（++）；或妊娠20周前有蛋白尿，妊娠20周后尿蛋白量明显增加；或出现血压进一步升高等上述重度子痫前期的任何一项表现。慢性高血压并发重度子痫前期出现后，可以引起与重度子痫前期相似的严重后果，临床上均应按重度子痫前期处理。

（三）两种分类方法的优缺点

上述两种方法均建立在一定的循证医学证据上，同时定期进行更新，是指导临床工作者的基石。遗憾的是，与原发性高血压相比，针对妊娠期高血压疾病仍缺乏高质量随机试验，同时由于地域、经济、医疗卫生条件等差异性，指南的变迁与更新在所难免。上述两种分类方法既有相似之处，又有不同观点，在临床应用中，结合当地医疗卫生条件有选择地使用似乎更为全面安全。

两种分类方法中均有慢性高血压、妊娠期高血压、子痫前期、慢性高血压并发子痫前期四种类型。慢性高血压具有相同的定义。对于妊娠期高血压的诊断，两者均强调要复测血压方可确定；然而对于复测血压的间隔时间，两大类法仅仅含糊界定为数小时，而四分类法明确给出4小时的概念，对于临床指导更为清晰。同时也均提出对重度妊娠期高血压，仅需数分钟即可迅速做出诊断，以防不良结局发生。

两种分类法均认为妊娠期高血压－子痫前期－子痫并非疾病发展的不同阶段，妊娠期高血压疾病的早期症状可以表现为多样性、不典型性、无规律性，妊娠期高血压可以直接发展成为子痫，子痫前期早期症状也可类似于妊娠期高血压，HELLP综合征患者也可不出现右上腹部疼痛不适等。这些均告诫临床医生应警惕多样化的临床表现，防止漏诊不典型患者。

两种分类法对子痫前期具有类似的诊断标准，即出现血压升高同时伴随一个或一个以上脏器系统功能损害，如肝功能损害、肾功能损害、神经系统损害、肺水肿等，既往曾经认为子痫与HELLP综合征均是妊娠期高血压疾病的单独类型，但在上述两种分类法中，均将其归于子痫前期，是子痫前期病情进展的严重类型，子痫是神经系统损害后的表现，HELLP综合征则是肝功能严重损害的表现。对于脏器、系统功能损害的界定，两者虽大体相同，却仍有细微不同：如两分类法中认为胎儿生长受限等胎盘功能减退征象、弥散性血管内凝血等也是子痫前期的一种表现，而四分类法中未将上述部分纳入诊断标准，然而，子痫前期的病理生理变化会导致母体更严重的血管病变及更广泛的胎盘损伤（如梗死），研究证实胎盘血管内广泛纤维蛋白沉积、绒毛发育缺陷、螺旋动脉粥样硬化和非感染性绒毛膜羊膜炎在出现胎儿生长受限的子痫前期患者胎盘组织中表现更明显，胎儿生长受限是子痫前期的最强独立危险因素。文献报道，凝血功能障碍在子痫前期中发生率为12.1%，因此，胎儿生长受限、弥散性血管内凝血等临床指征显然不容忽视，应该作为评估病情的重要依据。尿蛋白作为诊断与评估子痫前期的一项重要依据，四分类法指出对于没有条件进行定量实验的场合，也可进行定性检测，两分类法以定量检测为标准。虽然24小时尿蛋白定量实验是检测的金标准，但采样耗时，实验室结果分析延迟，尿蛋白与肌酐比值、血肌酐浓度等检查方法明显简洁快速；对于无法快速进行上述检查的医疗机构，选择尿蛋白定性实验虽具有可操作性，但该方法准确性欠佳，应尽快进行尿蛋白定量检测。血小板作为子痫前期血液系统损害的主要表现之一，两大类法将损害警戒线定为< 150 × 109/L，四分类法则定为< 100 × 109/L，两大分类法更有利于提高临床医生警惕性，指导临床医生更积极地干预治疗，有利于减少更严重并发症的发生。基于上述，查阅文献后，我国2013年出版的《妇产科学》第8版教材制定重度子痫前期判断标准时，考虑到我国国情，对重度子痫前期的诊断标准参考美国当年指南进行扩大，将妊娠20周以后的血压升高合并胎儿生长受限、大量尿蛋白、凝血机制异常等列入重度子痫前期诊断条件，笔者认为在经济欠发达国家，可实施性更强，对于病情评估与临床诊治意义更大。

白大衣高血压、隐匿性高血压和短暂高血压是两大类法提及，但四分类法未提及的特殊类型的高血压，鉴于上述三类高血压有更高地引发子痫前期及远期心血管并发症的风险，四分类法中对其的忽视可能导致临床医生无法给予正确的应对决策、监控及处理措施。对于上述三种特殊类型的高血压，强调血压动态监测，以便捕捉到异常血压，尽早做出诊断。将上述三种类型的患者纳入妊娠期高血压疾病范畴，有利于围产期母婴安全的保障。

综上所述，两种分类法各有侧重点，两者既有相同相通之处，又有相辅互补之处，临床应用中应全面借鉴。

（宗　璐　苟文丽）

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