二、动脉粥样硬化

【概述】

动脉硬化（atherosclerosis）是一组称为动脉硬化的血管病中常见且最重要的一种。各种动脉硬化的共同特点是动脉发生了非炎症性、退行性和增生性的病变，导致管壁增厚变硬、失去弹性和管腔缩小。由于在动脉内积聚的脂质外观呈黄色粥样，因此称为动脉粥样硬化。

其他常见的动脉硬化类型还有小动脉硬化（arteriolosclerosis）和动脉中层钙化（Monckeberg arteriosclerosis）。鉴于动脉粥样硬化仅是动脉硬化的一种类型，因此习惯上简称为“动脉硬化”，而将说明其特点的“粥样”两字简化掉，极不妥当。

1.病因

本病病因尚未完全确定，对常见的动脉粥样硬化——冠状动脉粥样硬化所进行的广泛而深入研究表明，本病是多病因的疾病，即多种因素作用于不同环节所致，这些因素称为危险因素或易患因素。主要的危险因素为：

（1）年龄　本病多见于40岁以上的中、老年人，49岁以后进展较快，但在一些青壮年人的尸检中，也曾发现他们的动脉有早期的粥样硬化病变，提示这时病变已开始。

（2）性别　本病男性多见，男女比例约为2∶1，女性患病常在绝经期之后，此时雌激素减少，血中高密度脂蛋白（HDL）也减少。

（3）血脂　血液脂质含量异常，总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白（LDL）或极低密度脂蛋白（VLDL）增高，高密度脂蛋白尤其是它的亚组分Ⅱ（HDLⅡ）减低，载脂蛋白A（ApoA）的降低和载脂蛋白B（ApoB）的增高都被认为是危险因素。新近又认为，脂蛋白（a）[Lp（a）]增高是独立的危险因素。

（4）血压　血压增高与本病关系密切。冠状动脉粥样硬化患者60%～70%有高血压，高血压患者患本病者较血压正常者高3～4倍。收缩压和舒张压增高都与本病密切相关。

（5）吸烟　吸烟者与不吸烟者比较，本病的发病率和病死率增高2～6倍，且与每日吸烟的支数呈正比。

（6）糖尿病　糖尿病患者的本病发病率较无糖尿病者高2倍，本病患者糖耐量减低者颇常见。

次要的危险因素尚有：①超标准体重的肥胖者（超重>10%为轻度肥胖，>20%为中度肥胖，>30%为重度肥胖），尤其是体重迅速增加者。②从事体力活动少，脑力活动紧张，经常有紧迫感的工作者。③西方的饮食方式，如常进食较高热量，含较多动物性脂肪、胆固醇、糖和盐者。④遗传因素，如家族中有在较年轻时患本病者，其近亲得病的机会可5倍于无这种情况的家族。常染色体显性遗传所致的家族性高脂血症常是这些家庭成员易患本病的因素。⑤微量元素铬、锰、锌、钒、硒的摄入量增加。⑥性情急躁、进取心和竞争性强、工作专心而休息不抓紧、强制自己为成就而奋斗的A型性格者。

近年发现的危险因素还有：①饮食中缺少抗氧化剂。②体内铁贮存增多。③存在胰岛素抵抗。④血管紧张素转换酶基因过度表达。⑤血中一些凝血因子增高。⑥血中同型半胱氨酸增高等。

半个世纪以来，本病在欧美发病率明显增高，至20世纪60年代后期成为流行性常见病，且在有些国家和地区，由冠状动脉粥样硬化引起的心脏病已成为人群中首位的死亡原因。自20世纪70年代以来，由于注意采取防治措施，其死亡率在有些国家中已有下降趋势。

以往本病在我国不多见，近年来由于人民卫生事业的发展，许多传染病得到控制，人民平均期望寿命延长，生活水平提高，本病相对和绝对增多，现已跃居导致人口死亡的主要原因之列。

2.临床表现

主要是有关器官受累后出现的病象。

（1）一般表现　脑力与体力衰退，触诊浅表动脉、桡动脉、肱动脉等可发现增粗、变长、迂曲和变硬。

（2）主动脉粥样硬化　大多数无特异性症状。叩诊时可发现胸骨柄后主动脉浊音区增宽；主动脉瓣区第二心音亢进而带金属音调，并有收缩期杂音。收缩期血压升高，脉压增宽，桡动脉触诊可类似促脉。X线检查可见主动脉结向左上方凸出，主动脉影增宽与扭曲，有时可见片状或弧状钙质沉着阴影。

主动脉粥样硬化还可形成主动脉瘤，以发生在肾动脉开口以下的腹主动脉处为最多见，其次在主动脉弓和降主动脉。腹主动脉瘤多在体检时查见腹部有搏动性肿块而被发现，腹壁上相应部位可听到杂音，股动脉搏动可减弱。胸主动脉瘤可引起胸痛、气急、吞咽困难、咯血、声带因喉返神经受压而麻痹引起声音嘶哑、气管移位或阻塞、上腔静脉或肺动脉受压等表现。X线检查可见主动脉的相应部位增大，主动脉造影可显示梭形或囊样的动脉瘤。二维超声、X线或磁共振显像可显示瘤样主动脉扩张。主动脉瘤一旦破裂，可迅速致命。动脉粥样硬化也可形成动脉夹层分离，但较少见。

（3）冠状动脉粥样硬化　将在“心绞痛”中详述。

（4）脑动脉粥样硬化　脑缺血可引起眩晕、头痛和昏厥等症状，脑动脉血栓形成或破裂出血时引起脑血管意外，有头痛、眩晕、呕吐、意识丧失、肢体瘫痪、偏盲或失语等表现。脑萎缩时引起痴呆，有精神变态，行动失常，智力和记忆力减退，以至性格完全变态等症状。

（5）肾动脉粥样硬化　临床上不常见，可由于肾动脉狭窄而引起顽固性高血压，年龄在55岁以上而突然发生高血压者，应考虑本病的可能。如有肾动脉血栓形成，可引起肾区疼痛、少尿和发热等。长期肾脏缺血可致肾萎缩并发展为肾衰竭。

（6）肠系膜动脉粥样硬化　可引起消化不良、肠道张力减低、便秘和腹痛等症状。血栓形成时，有剧烈腹痛、腹胀和发热。肠壁坏死时，可引起便血、麻痹性肠梗阻和休克等症状。

（7）四肢动脉粥样硬化　以下肢较为多见，尤其是腿部动脉，由于血供障碍而引起下肢发凉、麻木和间歇性跛行，即行走时发生腓肠肌麻木、疼痛以至痉挛，休息后消失，再走时又出现。严重者可持续性疼痛，下肢动脉尤其是足背动脉搏动减弱或消失。动脉管腔如完全闭塞时可产生坏疽。

3.辅助检查

本病尚缺乏敏感而又特异性的早期实验室诊断方法。部分患者有脂质代谢失常，主要表现为血总胆固醇增高、LDL胆固醇增高、HDL胆固醇降低、甘油三酯增高，ApoA降低，ApoB和Lp（a）增高，其中90%以上患者表现为Ⅱ或Ⅳ型高脂蛋白血症。X线检查除前述主动脉粥样硬化的表现外，选择性数字减影法动脉造影可显示冠状动脉、脑动脉、肾动脉、肠系膜动脉和四肢动脉粥样硬化所造成的管腔狭窄或动脉瘤病变，以及病变的所在部位、范围和程度，有助于确定外科治疗的适应证和选择施行手术的方式。多普勒超声检查有助于判断颈动脉、四肢动脉和肾动脉的血流情况和血管病变。肢体电阻抗图、脑电阻抗图、脑电图、X线、CT或磁共振显像有助于判断四肢和脑动脉的功能情况及脑组织的病变情况。放射性核素心脏检查、超声心动图检查、心电图检查和它们的负荷试验所示的特征性变化有助于诊断冠状动脉粥样硬化。血管内超声显像和血管镜检查是最新的检查方法。